各乡(镇)人民政府、各挂村责任单位、健康扶贫有关责任单位：

为深入贯彻落实中央和省、市关于健康扶贫的一系列决策部署和工作要求，有效缓解农村建档立卡贫困人口和低保对象因病致贫、因病返贫问题，促进贫困群众如期脱贫、稳定脱贫，现就进一步做好全县健康扶贫工作通知如下：

1.明确目的意义。健康扶贫工程是落实精准扶贫“五个一批”社会保障兜底脱贫的重要组成部分，是脱贫攻坚的重点和难点。目前，我县因病、因残致贫的贫困群众591户1762人，占全县建档立卡贫困人口的62.4%,这些贫困家庭因有疾患、残障人员，常年需要寻医问药和他人陪护，缺少劳动力从事生产就业，大额的医药费支出，更使全家陷入贫病交加的困难境地。为切实保障贫困群众看的起病、看的上病、看的好病，国家和省、市、县相继出台了有关减轻贫困家庭医药费负担的具体政策与配套措施，各乡镇和健康扶贫有关责任单位要各司其职、各尽其责，加强政策宣传解读，畅通就诊、报销、救助等工作环节，确保有关医疗补偿和救助政策落实到位。

2.强化责任落实。县卫计、民政、农业、医保等单位要明确职责任务，细化工作内容，加强沟通协作，形成工作合力，共同做好以贫困群众大病患者医疗救治为重点的各项健康扶贫工作。县卫计局负责保障医疗质量与费用控制；人社局负责完善相关医保政策；扶贫办负责核实核准“健康扶贫管理数据库”的建档立卡贫困人口数据；民政局负责核实农村特困人员和低保对象；医保中心负责制订完善医疗救助政策，加大对建档立卡贫困人口大病患者的救助力度。

3.落实大病救助。县卫计局负责对我县建档立卡贫困人口中13种大病的患者，按照定定点医院、定诊疗方案、定单病种收费标准、定联动报销比例的“四定”工作模式，统一建立救治工作台账，推进落实“一站式”结算和“先诊疗、后付费”等便民利民政策措施，实行集中救治。2018年底，大病集中救治覆盖所有农村建档立卡贫困人口，做到应治尽治，不落一人。定点医疗机构要开展基本医保、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险等政策的全员宣传培训，专门设立贫困群众就诊服务窗口，为贫困群众提供经济、规范、便捷、优质的医疗服务，并让每一个被救助的贫困对象都能明白已享受的政策。

4.加强联动配合。县卫计局要会同民政、农业、医保等单位组织核实核准农村建档立卡贫困人口患病情况，为符合大病集中救治条件的建档立卡农村贫困人口建立台账。要充分发挥家庭签约医生、乡村医生和挂包责任人底子清、情况明的优势，加强协调配合，共同做好救治对象的组织工作，有计划地组织其到定点医院进行救治，按照台账对相关病种的救治对象进行动态追踪管理，新发一例管理一例，治愈一例销号一例。同时，国定扶贫开发对象救治信息要同步在全国健康扶贫动态管理系统平台更新。各定点医院要整合医疗资源，为农村贫困人口大病患者设立综合服务窗口，开通就医绿色通道，并在显眼处公告医保补偿、救助流程图。对大病患者实施医疗救治，实行“一站式”即时结算和先诊疗后付费，患者只需支付医疗费用自付部分，其余由各保险、救助经办管理机构直接向医疗机构支付，确保救治对象方便、快捷享受到各项医疗保障政策待遇。

5.畅通信息渠道。县农业、民政、卫计、医保等单位要加强对贫困群众住院数据信息的交换共享和动态管理。建档立卡贫困户和低保对象发生变动时，县扶贫办、民政局应在第一时间向县卫计局、医保中心提供有关信息；每月3日前，县医保中心要向县卫计局提供《民政救助明细表》；县总医院要定期做好一般住院对象和大病救治对象救治信息汇总、数据统计分析等工作，为开展医疗质量、安全及效率评价，持续改进工作提供数据支撑；每月3日前由县总医院向县卫计局报送上月贫困群众的住院信息，经县卫计局审核后，于每月5日报送县有关分管领导，并通报各乡镇和民政、扶贫、医保等部门。

6.开展家庭医生签约服务。县卫计局制定家庭医生签约服务方案，签约服务实行分片包干，责任到人，签约团队要对应每一位建档立卡农村贫困人口，建立“一对一”的签约服务，签约团队与每户贫困家庭签订以契约式服务为特点的家庭医生签约服务包，根据不同人群制定不同类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、指导规范化服药、家庭病床、家庭护理、远程健康监测等，家庭医生签约服务费由基本公共卫生服务经费补助、医保基金和签约个人缴费三部分组成，其中个人缴费部分由精准扶贫医疗叠加保险基金承担。同时，为每个贫困人口建立1份电子健康档案，提供基本公共卫生、健康管理、基本医疗、预约转诊等服务。

7.深入宣传引导。县卫计局要联合民政局、农业局、医保中心等单位，通过电视、微信、公开栏、宣传手册等媒介，持续开展健康扶贫政策系列宣传活动。同时，要注重宣传大病救治工作的进展和成效，编写大病救治医药费报销案例，树立救治康复后恢复劳动的典型个人，用身边的人和事教育、引导群众，努力营造良好的舆论氛围。挂包责任人、乡村医生等一线工作人员，要主动熟悉健康扶贫有关政策措施，面对面向群众做好宣传解读，提高群众知晓率。在全县开展贫困群众“就医陪诊”活动，由帮扶责任人、签约医生陪伴挂包的贫困病患到定点医疗机构就诊，全过程体验诊疗流程，在医生的指导下帮助群众做好治疗计划与医药费筹措，努力为群众看得上病、看得起病、看得好病创造条件。

 

附件：1.贫困群众就诊流程

2.家庭医生签约服务流程

3.三明市建档立卡贫困人口医保待遇政策全解

4.将乐县建档立卡贫困群众大病专项救治定点医院

5.三明市建档立卡农村贫困人口大病专项救治单病种医疗费用定额标准（市、县级定点医院）

6.三明市建档立卡农村贫困人口大病专项救治单病种医疗费用定额标准（省级定点医院）

 

 

 

            将乐县扶贫开发工作领导小组

            2018年6月14日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：          

贫困群众就诊流程

1.患者持医保卡及特殊病种证或建档立卡贫困证明到门诊诊室或急诊科找医师就诊；

2.经医师诊察后不需住院的，经医师开具处方后，持就诊卡到门诊收费处结算、取药；

3.门、急诊科医师诊察后需要住院的，持医师开具的门诊病历（或特殊病种证）、住院通知单、建档立卡贫困人口证等相关材料到第一综合楼一楼住院收费处（班外时间在急诊科收费处）办理入院手续。13种大病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌)的贫困患者持证明予以执行“先住院后付费政策”。

4.特殊人群出院后到住院收费处办理出院结算手续（建档立卡对象结算后缴纳住院费用）。

5.乡镇分院上转病人，由分院医师详细填写分级诊疗转诊单，患者持转诊单到县总医院门、急诊科找专科医师诊疗，确认需要住院的，持医师开具的住院通知书到第一综合楼一楼住院收费处办理住院手续。

6.特殊人群患者因病情复杂，经治医师建议需要转外院治疗的，患者或家属到第一综合楼一楼服务中心领取转诊审批表，交给经治医师填写，经住院科室科主任审核后，到医院医务科审核盖章后到医保服务站备案。

 

附件2：

家庭医生签约服务流程

1.签约后立即发放居民健康手册和预约体检单；

对签约居民的健康信息的进行收集与管理。包括基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。

2.2周内进行电话回访。完善居民个人信息，了解居民需求，根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

3.3周内完成健康体检，出具诊断报告；进行第一次面访。普及健康知识，对健康行为的干预与指导。每年至少4次面对面健康随访；

4.每月至少一次线上或线下互动交流

如：健康知识的传递与咨询；

5.半年对签约居民进行一次健康评估，期满进行一次全面评估。

 

附件3：

三明市建档立卡贫困人口医保待遇

政策全解

 

自2012年医改以来，我市政府高度重视建档立卡贫困人口医疗保障工作,通过资助参保、提高基本医疗保障待遇水平、完善大病保障、做好城乡医疗救助、精准扶贫叠加保险和第三次精准补助工作，释放医改红利、六道保障、五大报销助力打赢脱贫攻坚战，切实缓解困难群众因病致贫、因病返贫问题，防止产生灾难性家庭。

一、建档立卡贫困人口医保待遇补偿流程图

 

二、医保待遇政策

（一）资助参保。对建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险的可获得全额资助，在我市定点医疗机构就诊时实现“一站式”即时结算，个人只需支付自付部分。

（二）城乡居民基本医疗保险。

    1.普通门诊。普通门诊不设起付线，政策范围内费用补偿比例60%，次均封顶为40元/日·人，年封顶为150元/人。

2.特殊门诊。城乡居民医保门诊特殊病种分为甲类及乙类，其中甲类有16种、乙类有10种，具体病种名称、补偿比例及封顶线见下表：

城乡居民医保门诊特殊病种

分类	病　 种	补偿比例%	年封顶线（万元）
甲   类	1．慢性心功能不全	80	3
	2．再生障碍性贫血		3
	3．系统性红斑狼疮		1
	4．癫痫病		2
	5．高血压（Ⅱ期以上）		2
	6．糖尿病		2
	7．重症精神病		0.3
	8．儿童听力障碍		0.5
	9．苯丙酮尿症		2
	10．肝硬化（失代偿期）		2
	11．支气管哮喘		2
	12．结核病(辅助治疗)		2
	13．恶性肿瘤（含淋巴、白血病化疗、放疗）		30
	14．器官移植抗排异反应		30
	15．血友病		30
	16．终末期肾病	95	30
乙 类	1．类风湿关节炎	70	0.25
	2．慢性肾炎		0.5
	3．慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）		0.5
	4．慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）		0.5
	5．强直性脊柱炎		0.3
	6．甲状腺功能亢进		0.5
	7．脑卒中及后遗症		0.5
	8．帕金森氏病及综合症		0.5
	9．重症肌无力		0.5
	10．胃、十二指肠溃疡		0.2

3.住院待遇。自2018年1月1日起，我市全面实施C-DRG收付费改革，列入C-DRG收付费管理的病种费用和可另行收费的最高支付限额内的高值耗材费用，全额纳入医保费用累计范围，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，具体补偿比例见下表：

参保患者医疗费用补偿比例表

 

参保类型	乡镇卫生院 （含社区中心）		二级医院			三级医院
	个人负担比例	基金支付比例	个人负担比例	基金支付比例		个人负担比例	基金支付比例
城乡居民医保	20%	80%	30%		70%	50%	50%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（三）大病补充保险。大病补充保险是在城乡居民基本医疗保险的基础上,对参保的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和补充。自2018年起，当年度参保人员发生医疗费用超过基本医疗保险封顶线10万元以上的，最高赔付95%，无封顶线。

2018年大病保险范围内住院医疗费用补偿比例表
项目	年度住院医疗费用（万元）
年度住院医疗费用段（万元）	≤10	10～20（含20）	20～30（含30）	30～40（含40）	＞40
范围内费用补偿比例（％）	0	80%	85%	90%	95%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（四）城乡医疗救助。城乡医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员，通过特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助等救助方式实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。建档立卡的贫困患者可享受以下两项救助政策：

1.特殊门诊救助。对建档立卡贫困人口的门诊特殊病种的医疗费用进行补偿，救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的医疗费用的60%，年封顶线为0.6万元。

2.住院救助。对建档立卡贫困人口在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用[其中在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用（最高支付限额内），在医疗救助中均属于政策范围内费用]，对基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用按70%的比例予以救助，年封顶线为2万元。

（五）精准扶贫医疗叠加保险。在全省范围实施精准扶贫医疗叠加保险政策，进一步减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担，补助方案包含三个方面：

1.“第一道”补助：建档立卡贫困人口发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的三层保障基础上，采取“双上限”控制的方法予以补助：

“第一道”补助比例

医院级别   比例类别	省级	市级	县级	乡级
叠加报销比例	7%	11%	14%	15%
叠加后报销比例上限	50%	70%	90%	95%

2.“第二道”补助：集中救治13种疾病（患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌）；以上13种疾病患者在大病专项救治定点医院住院就诊，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”补助后，医疗费用个人负担部分，再由叠加保险予以补助90%。

3.家庭医生签约个人缴费：建档立卡的贫困人口家庭医生签约服务费个人缴费部分，由叠加保险基金承担。

（六）第三次精准补助。自2015年起，我市视基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况，对大病患者发生的高额医疗费用给予的精准托底补助，大病患者年度医疗总费用超过10万元（含10万元），个人负担超过30%，扣除基本医保、大病补充等各项救助后, 对建档立卡贫困人口医保政策范围内费用100%补助，医保政策范围外费用低于5万元的按30%补助，高于5万元的按50%补助。

三、享受待遇政策病例说明

病例一：以施某为例,其2016年度医疗总费用为21.38万元,其中医保政策范围内费用11.78万元,医保政策范围外费用9.6万元;经基本医疗保险报销6.06万元、大病保险补偿3.87万元后,施某的个人负担仍然高达11.45万元。由于施某是建档立卡的贫困人口属于第三次精准补助的第一类人员,共获得5.65万元补助款,经计算,施某报销总费用为15.58万元，总报销比例为72.87%，有效缓解医疗费用负担。

病例二：2018年，全市实施C-DRG按病种收付费管理后，以贾某为例，贾某是建档立卡的贫困人口，在三明区域内县级公立医院就诊，其2018年度医疗总费用为42万元,其中医保政策范围内费用30万元,医保政策范围外费用12万元。经基本医疗保险报销5万元、大病保险补偿19.57万元、医疗救助补助2万元、精准叠加补助0.43万元后，个人负担仍然高达15万元，由于贾某属于第三次精准补助的第一类人员,共获得8万元补助款。经计算,贾某报销总费用为35万元，总报销比例为83.33%，有效缓解医疗费用负担。

 

附件4：

 

将乐县建档立卡贫困群众大病专项救治

定点医院

 

附件5：

 三明市建档立卡农村贫困人口大病专项救治单病种医疗费用定额标准（市、县级定点医院）

 

附件6：

 

三明市建档立卡农村贫困人口大病专项救治单病种医疗费用定额标准(省级定点医院）